Aanmelden

Persoonlijke Gegevens
* Voornaam
* Achternaam
* Email
* Geslacht
* Telefoon
* Gewenste Aanhef
* Huisarts
   
Verwijzer
Naam
Instelling
Plaats
   
Toestemming
Let op: U dient ten minste de verwijzer aan te geven
Ik geef toestemming voor informatie-uitwisseling met
* Huisarts
Specialist
Consultatiebureau-arts
Logopedie
Ons electronisch patientendossier (Intramed) heeft niets te maken met het electronisch patientendossier waarover veel in de kranten geschreven wordt, maar is een programma wat door een enkele praktijk gebruikt wordt.
* Electronisch patientendossier
Let op! Veel instanties en zorgverleners communiceren per e-mail, ondanks dat dit in principe onversleutelde berichtgeving is. Zeker in de zorg voor kinderen waar veel disciplines samenwerken is dit verreweg de snelste manier. Graag respecteren wij echter uw mening.
* Ik geef toestemming om met de boven aangegeven instanties en mijzelf/ons ook per e-mail te communiceren.
   
Afspraak
* Heeft u al een afspraak
Op welke dag(en) van de week liever géén afspraak  
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
   
Overig
Overige Opmerkingen
Bij het verzenden van dit formulier, wordt er een bevestigings email verstuurd naar het door u ingevulde email adres.